DR HAB. N. MED. PROFESOR ŁUCJAN WASYLOWYCZ ANDRIJUK – kierownik Katedry Rehabilitacji i Medycyny Nietradycyjnej, Lwowski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. Daniela Halickiego

IRENA WOŁODYMYRIWNAMAGULKA – asystent, Katedra Rehabilitacji i Medycyny Nietradycyjnej, Lwowski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. Daniela Halickiego.

LICENCJONOWANY FIZJOTERAPEUTA WŁADYSŁAW BATKIEWICZ – wykładowca i terapeuta mikrokinezyterapii i starosłowiańskiego masażu brzucha, autor książki: Starosłowiański Masaż Brzucha – terapia wisceralna, Wyd. KOS 2016 r.

Rola różnych metod fizjoterapeutycznych w uaktywnieniu funkcji neuroplastycznych mózgu

Z roku na rok wzrasta liczba pa­cjentów po przebytym udarze mózgu. Zwiększa się liczba przypadków tej choroby wśród osób w wieku produkcyjnym. W związku z tym naukowcy skupiają się na cią­głym doskonaleniu programów reha­bilitacji pacjentów tego profilu (6, 8). Według danych z literatury na tempo przywracania utraconych funkcji orga­nizmu wpływają: wiek chorego, rozmia­ry ogniska porażenia, ciężkość udaru mózgu, obecność innych patologii oraz czas rozpoczęcia zabiegów reha­bilitacyjnych (10). Ważne są również kompleksowość i etapowość wykorzy­stywanych metod (20, 21). W literatu­rze szczegółowo zostały opisane me­tody wczesnej rehabilitacji pacjentów ze skutkami przebytego udaru mózgu, natomiast brakuje prac, które opisy­wałyby skuteczność zabiegów rehabi­litacyjnych w okresie późnym (1, 5). Za mało jest również prac poświęco­nych metodom naturoterapeutycznym w zakresie przywracania utraconych funkcji oraz możliwości ich wykorzy­stania w terapii kompleksowej (13).

Wykorzystanie metod niemedycznych

Refleksoterapia daje możliwość mo­bilizacji rezerw funkcjonalnych orga­nizmu, stymulacji korekcji zakłóceń funkcji ruchowych i percepcyjnych (5, 19), inicjowania centralnych i lo­kalnych systemów ograniczających poziom reakcji na stres i reakcji ada­ptacyjnych organizmu (7, 18).

Apiterapia – wpływ jadu pszczele­go na organizm człowieka jest mniej zbadaną metodą niż refleksoterapia, apiterapia jest jednak nie mniej efek­tywna w przywracaniu utraconych funkcji (12). Wskutek stosowania apitoksynoterapii zwiększa się ak­tywność komórek centralnego ukła­du nerwowego i przepływ impulsów w układzie obwodowym obniża się ci­śnienie krwi. Jednocześnie zmniejsza się hemoliza erytrocytów, obniża się poziom skurczy mięśni poprzecznie prążkowanych i gładkich, zwiększa się przenikalność kapilar (15). Melityna jadu pszczelego obniża napięcie na­czyń krwiobiegu dużego, harmonizuje tętno naczyń mózgu i kończyn oraz zwiększa wydolność mięśnia serco­wego (17). Dzięki zawartości w jadzie pszczelim peptydu apamina zwiększa się przenikalność bariery krew – mózg, pobudza się układ nerwowy, zwiększa się aktywność ruchowa i wyciszają się procesy hamujące w centralnym ukła­dzie nerwowym. Innym ważnym efek­tem biologicznym jadu pszczelego jest wpływ na współdziałanie serotoniny i dopaminy. Udowodnione są również przeciwpadaczkowe i mielinizujące (16) właściwości apitoksyny (17).

Hirudoterapię wykorzystuje się w rehabilitacji utraconych funkcji. Hirudyna (wydzielana z gruczołów gardzieli pijawek) rozszerza naczynia krwionośne, ma działanie bakteriosta­tyczne, analgetyczne, przeciwzapalne, przeciwzakrzepowe i przeciwobrzęko­we. Wskutek tego polepsza się mikro cyrkulacją, odnawia się przenikalność naczyń tkanek i narządów, zmniejsza się hipoksja, obniża się ciśnienie tęt­nicze i zwiększa się aktywność układu immunologicznego (14).

Terapia manualna ma na celu przy­wrócenie utraconych funkcji chorym po udarze mózgu oraz relaksację skróconych mięśni będących w stanie nadmiernego napięcia (3, 6). Stosuje się łagodne techniki – poizometryczną relaksację mięśni (PIR), łączoną z mo­bilizacją stawów kończyn i kręgosłupa, a także czynno-bierne ruchy kończyn paretycznych. Daną metodę wykorzy­stuje się w celu relaksacji i analgezji mięśni (4, 13), likwidacji punktów spu­stowych, które są przejawem dysfunk­cji sieci powięziowej (7), powstałych wskutek zmian w systemach aferen­tacji segmentowego aparatu rdzenia kręgowego.

Materiał i metoda badań

Przeprowadzono badania skuteczno­ści metody stopniowej i kompleksowej rehabilitacji pacjentów w wieku pro­dukcyjnym, ze skutkami przebytego krwotoku śródmózgowego z wyko­rzystaniem metod niemedycznych, takich jak: igłoterapia sucha, apitera­pia, hirudoterapia oraz terapia manu­alna. W badaniu uczestniczyło 116 pacjentów, którzy zostali podzieleni na dwie grupy – badaną i kontrolną. W celu ujawnienia dodatkowych fak­torów wpływu na proces rehabilitacji, pacjenci grupy badanej i grupy kon­trolnej zostali podzieleni na podgrupy według wieku, płci, czasu trwania cho­roby i strony porażenia mózgu.

W grupie badanej (n = 66) zastosowa­no stopniową rehabilitację komplekso­wą z dodatkowym stosowaniem metod niemedycznych. Średni wiek chorych w tej grupie wynosił 46,4 ± 10,4 lat, wśród nich było 44 mężczyzn i 22 ko­biety. Proces rehabilitacji został podzie­lony na pięć etapów: diagnostyczny, adaptacyjny, kontrolno-korekcyjny, stabilizacyjny oraz podsumowania z dodatkowym wykorzystaniem metod niemedycznych.

Hirudoterapię stosowano na eta­pie stabilizowania. Przystawiano od 2 do 4 pijawek w obrębie wyrostków sut­kowatych kości skroniowej, na granicy linii włosów tylnej części głowy, w ob­rębie kości guzicznej. Zastosowano od 8 do 10 seansów hirudoterapii.

Apiterapię przepisywano na etapie kontrolno-korekcyjnym. Po trzykrotnej negatywnej próbie na apitoksynę przy­stawiano od 2 do 6 pszczół do punk­tów: GI4, V17, V31, GI11, GI7.

Manualną terapię – poizometryczną relaksację mięśni (PIR) – stosowano do grup mięśniowych takich jak: nad­gnykowe i podgnykowe, prostowniki kończyny górnej i nadgarstka, zgina­cze kończyny dolnej i stopy. PIR prze­pisywano na etapie kontrolno-korek­cyjnym.

Igłoterapię suchą stosowano na eta­pie adaptacyjnym oraz stabilizacyjnym. Wykorzystywano punkty T14, VB20 – na uszkodzonej kończynie, P7, MC5, MC6, GI11, GI10, – na zdrowej stronie, T20, IG14, MC5, MC6 – zgodnie z metodą rozluźniającą, TR3, IG3, GI4 – zgodnie z metodą tonizującą. Przeprowadzono od 10 do 12 seansów.

Średni wiek pacjentów grupy kon­trolnej (n = 50) wynosił 44,2 ± 9,9 lat, wśród nich 23 mężczyzn i 27 kobiet. Pacjenci tej grupy poddani zostali reha­bilitacji medycznej (lekarska, fizyczna). Skuteczność przeprowadzonych zabie­gów oceniano na podstawie badania fizykalnego i statusu neurologicznego pacjenta oraz kwestionariuszy, które prezentowały wyniki kompleksowych badań diagnostycznych z wykorzysta­niem odpowiednich skal. Ocenę statu­su neurologicznego przeprowadzano w skali udaru mózgu Narodowego Instytutu Zdrowia (NIHSS, National Institute of Heath Stroke Scale), a sto­pień wzrostu aktywności mięśni – we­dług zmodyfikowanej skali As z metodą tonizującą. Przeprowadzono od 10 do 12 seansów.

Średni wiek pacjentów grupy kon­trolnej (n = 50) wynosił 44,2 ± 9,9 lat, wśród nich 23 mężczyzn i 27 kobiet. Pacjenci tej grupy poddani zostali reha­bilitacji medycznej (lekarska, fizyczna). Skuteczność przeprowadzonych zabie­gów oceniano na podstawie badania fizykalnego i statusu neurologicznego pacjenta oraz kwestionariuszy, które prezentowały wyniki kompleksowych badań diagnostycznych z wykorzysta­niem odpowiednich skal. Ocenę statu­su neurologicznego przeprowadzano w skali udaru mózgu Narodowego Instytutu Zdrowia (NIHSS, National Institute of Heath Stroke Scale), a sto­pień wzrostu aktywności mięśni – we­dług zmodyfikowanej skali Ashwortha do oceny spastyczności. Dynamikę stanu funkcjonalnego pacjentów oce­niano według skali Rankina, indeks aktywności w codziennym życiu – we­dług skali Indeks Barthel, funkcje ko­gnitywne – w skali Mini-Mental State Examination (MMSE), natomiast stan psychiczno-emocjonalny oceniano we­dług skali Becka i Montgomery-Asber­ga. Wykorzystanie szacunkowych skal Ashwortha do oceny spastyczności. Dynamikę stanu funkcjonalnego pacjentów oce­niano według skali Rankina, indeks aktywności w codziennym życiu – we­dług skali Indeks Barthel, funkcje ko­gnitywne – w skali Mini-Mental State Examination (MMSE), natomiast stan psychiczno-emocjonalny oceniano we­dług skali Becka i Montgomery-Asber­ga. Wykorzystanie szacunkowych skal punktowych pozwoliło ocenić stan funkcjonalny pacjenta i dynamikę przywrócenia utraconych funkcji.

Zawartość kwasów nukleinowych (DNA i RNA) w suro­wicy krwi określano metodami spektrofotometrii według R.

punktowych pozwoliło ocenić stan funkcjonalny pacjenta i dynamikę przywrócenia utraconych funkcji.

Zawartość kwasów nukleinowych (DNA i RNA) w suro­wicy krwi określano metodami spektrofotometrii według R. Caniewa i G. Markowa. Aktywność nukleaz w surowicy krwi określano za pomocą zmodyfikowanych mikrometod spektrometrycznych W. Konoweca i A. Łewyckiego dla RNa­zy i O. Samojluka dla DNazy (2).

Wyniki badań

Badania wykazały dodatnią dynamikę wśród pacjentów obu grup. Status neurologiczny pacjentów w grupie badanej po­lepszył się o 8% i o 6% wśród pacjentów grupy kontrolnej, p < 0,05 (wykres 1).

Funkcjonowanie organizmu według skali Rankina wia­rygodnie polepszyło się wśród pacjentów grupy badanej o 29% (p < 0,05), wśród pacjentów grupy kontrolnej o 23% (p < 0,05) (wykres 2).

Zaobserwowano wzrost stanu funkcjonowania organizmu w skali Indeks Barthel wśród pacjentów obu grup. Jednak wśród pacjentów grupy badanej poprawa wynosiła 20% (p < 0,05), a w grupie kontrolnej – 11% (p < 0,05) (wykres 3).

Zmniejszenie spastyczności mięśni w skali Ashwortha wśród pacjentów grupy badanej wynosiło 12% (p < 0,05), w odróżnieniu od wyników pacjentów grupy kontrolnej – 6% (p > 0,05) (wykres 4).

Obserwowano istotne polepszenie funkcji kognitywnych w skali MMSE o 19% (p < 0,05) wśród pacjentów grupy badanej i o 12% w grupie kontrolnej (p < 0,05) (wykres 5).

Zmniejszenie zaburzeń depresyjnych w skali MADRS wy­nosiło 44% (p < 0,05) wśród pacjentów grupy badanej i 40% w grupie kontrolnej (p < 0,05) (wykres 6).

Obserwowano polepszenie stanu psychiczno-emocjonal­nego wśród pacjentów grupy badanej w skali Becka o 40% (p < 0,05) i o 37% (p < 0,05) wśród pacjentów grupy kontro­lnej (wykres 7).

Po 3 miesiącach kompleksowej rehabilitacji poziom DNA wśród pacjentów grupy badanej zmniejszył się o 32%, zawar­tość RNA zmniejszyła się o 41% (p < 0,05). Wzrost zawarto­ści RNA i obniżenie DNA w surowicy krwi odzwierciedla osłabienie procesów destrukcyjnych i nasilenie procesów kompensacyjnych w korze mózgowej i świadczy o sprzyja­jącym przebiegu procesu rehabilitacyjnego (wykres 8).

Wśród pacjentów grupy kontrolnej po przeprowadzonej rehabilitacji zauważono zmniejszenie zawartości RNA w su­rowicy krwi w porównaniu z grupą badaną o 19% (p < 0,05), a zawartość DNA zmniejszyła się o 59% (p < 0,05) (wykres 9).

W okresie rehabilitacji zauważono zmianę w aktywności nukleaz. Wśród pacjentów grupy badanej zaobserwowano zwiększenie aktywności DNazy i zmniejszenie aktywności RNazy. Nastąpiło to dzięki zwolnieniu procesów destrukcji kwasów nukleinowych i udziałowi produktów rozpadu RNA w procesach reparacyjnych w tkankach mózgu (wykres 10).

Wśród pacjentów grupy kontrolnej zauważono znacznie wyższą aktywność DNazy i zmniejszenie zawartości RNazy Caniewa i G. Markowa. Aktywność nukleaz w surowicy krwi określano za pomocą zmodyfikowanych mikrometod spektrometrycznych W. Konoweca i A. Łewyckiego dla RNa­zy i O. Samojluka dla DNazy (2).

Przy porównaniu wyników w grupie badanej oraz grupie kontrolnej i porów­naniu wskaźników punktowych skal szacunkowych i wskaźników bioche­micznych między sobą otrzymano na­stępujące wyniki: ujawniono korelację pomiędzy charakterem zmian ilościo­wego składu wskaźników homeostazy nukleinowej i wskaźnikami funkcjo­nowania organizmu w skali Rankina wśród pacjentów grupy badanej. Przy zmniejszeniu zawartości DNA polep­szają się wskaźniki funkcjonowania organizmu według danej skali.

Stwierdzono korelację pomiędzy wskaźnikami funkcji kognitywnych (w skali MMSE) a funkcjonowaniem organizmu (w skali Rankina i Barthel) wśród pacjentów grupy badanej. Za­uważono istotną korelację pomiędzy danymi skali MMSE i skalą spastycz­ności Ashwortha, skalą Barthel wśród pacjentów grupy badanej, co świadczy o zależności rehabilitacji funkcjonalnej organizmu i aktywności mięśni od po­ziomu zaburzeń kognitywnych. Odno­towano korelację pomiędzy dynamiką wskaźników statusu neurologicznego a stanem psychiczno-emocjonalnym w skali MAdrs wśród pacjentów grupy badanej (tab. 1).

Wnioski

Kompleksowe i etapowe stosowanie fizycznych metod rehabilitacji, środ­ków fizjoterapeutycznych oraz nieme­dycznych metod znamiennie poprawia wyniki rehabilitacji pacjentów z prze­bytym krwotokiem śródmózgowym w okresie kuracji. Uzupełnienie progra­mu rehabilitacyjnego igłoterapią suchą, apiterapią oraz łagodnymi technikami terapii manualnej w sposób zauważal­ny polepsza funkcje ruchowe i percep­cyjne pacjentów, co wynosi 8% w skali NIHSS wśród pacjentów grupy bada­nej. W późnym okresie rehabilitacji, podczas zabiegów rehabilitacyjnych, igłoterapię suchą polecano stosować minimalnie w 2 sesjach po 10 proce­dur, z interwałem 8-10 dni.

Zgodność ze standardami etycznymi

Badania pacjentów były przeprowa­dzone zgodnie z przepisami Deklaracji Helsińskiej od 1975 roku, przejrzanej i uzupełnionej w 2002 roku, dyrektywa­mi Komitetów Narodowych do spraw etyki badań naukowych. Podczas przeprowadzania testów od wszyst­kich uczestników otrzymano pisemną zgodę i podjęto wszelkie środki w celu zapewnienia anonimowości pacjentów. q

P O D S U M O WA N I E

Materiał

Grupa 116 pacjentów po przebytym udarze mózgu. Grupa badana – 66 osób, w tym 44 mężczyzn i 22 kobiety, średnia wieku: ok. 46 lat. Grupę kontrolną stanowiło 50 osób.

Zastosowany program rehabilitacji

Metody rehabilitacji u pacjentów po przebytym udarze mózgu w okresie leczenia obejmowały rehabilitację fizyczną, psychiczną, zawodową, społeczną, neurologiczną i fizykoterapię. Klasyczną rehabilitację uzupełniono o 2 serie po 10 zabiegów igłoterapii – akupunktury – średnio 8 zabiegów hirudoterapii, 10 zabiegów apiterapii ( jad pszczeli), 10 zabiegów terapii manualnej.

Metody oceny

Klasyczne badania medyczne USG jamy narządów jamy brzusznej, konsultacja lekarza rodzinnego. Wykonano badania mózgu CT i MRI z kontrastem (wykluczenie tętniaka mózgu), konsultacje neurochirurga, internisty, kardiologa i lekarza rodzinnego.

Oceny neurologicznej dokonano, wykorzystując skalę udaru mózgu NIHSS, badając aktywność mięśni zmodyfikowaną skalą Ashwortha, dynamikę stanu funkcjonalnego pacjentów w skali Rankina, dokonując oceny aktywności w codziennym życiu – skala Barthel – funkcje kognitywne w skali Mini-Mental State Examination (MMSE), stan psychiczno-emocjonalny w skali Becka i Montgomery-Asberga.

Wskazania i przeciwwskazania

Przeciwwskazania do uczestniczenia w badaniach: nowotwór, urazu mózgu, ciąża, ostre choroby jamy brzusznej, choroby przenoszone drogą płciową, gruźlica, choroby zakaźne z wysoką gorączką, choroby psychiczne, ostra faza udaru mózgu, zawał serca, nadciśnienie tętnicze.

Rezultaty

W skali NIHSS wykazano 8-proc. poprawę funkcji ruchowych i percepcyjnych pacjentów grupy badanej w stosunku do grupy kontrolnej. Zmniejszenie spastyczności – o 12%. Poprawa funkcji kognitywnych w skali MMSE – o 19%. Zmniejszenie depresji w skali MADRS – o 44%. Poprawa stanu psychiczno-emocjonalnego w skali Becka – o 40%. Osłabienie procesów destrukcyjnych i nasilenie procesów kompensacyjnych w wyniku obniżenia we krwi poziomu DNA o 32%, a RNA – o 41%.

Tekst ukazał się w czasopiśmie REHABILITACJA W PRAKTYCE nr 3/2016